FODMAP - Konzept
FODMAP je akronim za „Fermen - table Oligo -, Di - and Monosaccharides and Poly - ols“. Naime, radi se o grupi ugljikohidrata koji su sadržani u mnogim namirnicama, a neki ljudi ih teže resorbuju u tankom crijevu. Kod osoba sa sklonošću mogu izazvati simptome tipične za sindrom iritabilnog crijeva, poput gasova i s tim u vezi nadutosti u stomaku i česte proljeve [1].
U stručnoj literaturi trenutno se spominju dva mehanizma odgovorna za navedene simptome: osmotska aktivnost neapsorbiranih ugljikohidrata u gastrointestinalnom traktu, kao i procesi fermentacije ugljikohidrata crijevnim bakterijama u debelom crijevu i njihovom sintezom gasova [2]. Posljedice su bol u abdomenu, nadutost i proljevi [1,2).
S tim u vezi, razvijena je Low - FODMAP dijeta u Australiji na Univerzitetu Monash u Melburnu. Djelotvornost koncepta dokazana je u raznim znanstvenim istraživanjima i posljednjih je godina postala sve važnija u savjetovanju o ishrani pacijenata s nespecifičnim gastrointestinalnim tegobama.
Gdje se nalaze FODMAP - ovi?
FODMAP-ovi uključuju fermentabilne oligo-, di- i monosaharide, kao i poliole. Oligosaharidi su fruktani i galakto - oligosaharidi [3]. Ovi oligosaharidi su neprobavljivi za ljude, jer ljudskom tijelu nedostaju enzimi za razgradnju glikozidnih veza [3]. Fruktani su linearni ili razgranati polimeri fruktoze i prirodno skladište ugljikohidrata u raznom povrću i voću, poput luka, bijelog luka, artičoka i banana. Fruktani se također nalaze u pšenici, koja je glavni izvor fruktana u ishrani, kao i u drugim žitaricama. Osim toga, inulin i frukto - oligosaharidi često se dodaju hrani kao dodaci prehrani (fruktan) zbog njihovog prebiotičkog dejstva [1]. Galakto - oligosaharidi se sastoje od monomera galaktoze s terminalnim glukoznim krajem. Nalaze se uglavnom u majčinom mlijeku, grahu i drugim mahunarkama, kao i u određenim orašastim plodovima i sjemenkama [2].
Kod otprilike 70% populacije dolazi do smanjene aktivnosti enzima laktaze nakon prvih mjeseci života, a posljedično tome zbog niskog kapaciteta apsorpcije mliječnog šećera može se razviti intolerancija na količinu manju od 4 g laktoze (mliječni šećer) i uzrokovati gastrointestinalne simptome [4]. Laktoza se nalazi u životinjskom mlijeku poput kravljeg i kozjeg mlijeka i proizvodima od njega, ali se često dodaje i hrani radi poboljšanja okusa i teksture [2, 3]. Laktoza se smatra FODMAP-om samo ako je njen apsorpcijski kapacitet smanjen zbog niske aktivnosti enzima. Osobe s dovoljnom aktivnošću laktaze ne moraju izbjegavati laktozu na dijeti s niskim udjelom FODMAP-a [3]. Na aktivnost laktaze utječu različiti faktori, poput genetike, etničkog porijekla i gastrointestinalnih bolesti [3]. Malapsorpcija laktoze može se dijagnosticirati pomoću H2 testa daha [1].
Fruktoza je monosaharid, nalazi se prirodno u mnogom voću i medu i apsorbira se u tijelu putem dva transportna mehanizma kroz tanko crijevo [1]. Transportni mehanizam specifičan za fruktozu GLUT5 ima ograničen kapacitet apsorpcije i prenosi fruktozu u slobodnom obliku olakšanom difuzijom kroz crijevni epitel [5]. Kada je u lumenu tankog crijeva prisutna glukoza uz fruktozu, fruktoza se apsorbira putem GLUT2 transportnog mehanizma [5]. Ovaj heksozni transportni oblik prenosi glukozu i fruktozu zajedno kroz crijevni epitel, a to zahtijeva ravnotežu između glukoze i fruktoze za optimalnu apsorpciju [5]. Između 30 i 60% ljudi pati od malapsorpcije fruktoze i reaguje na velike količine fruktoze gastrointestinalnim tegobama [6].
Polioli su šećerni alkoholi (npr. sorbitol, manitol, ksilitol) koji se uglavnom nalaze u raznim dijetalnim i namirnicama bez šećera [1]. Apsorbiraju se u tankom crijevu pasivnom difuzijom. Brzina apsorpcije ovisi o veličini molekule, veličini pora tankog crijeva, organskim poremećajima i vremenu zadržavanja himusa (djelimično svarena hrana s probavnim sokovima) u tankom crijevu [2]. Prema literaturi, 60 – 70% opće populacije ima malapsorpciju nakon unosa od 10 g sorbitola [7]. Polioli se također prirodno javljaju u određenom voću i povrću poput breskvi, šljiva, gljiva i karfiola [3].
Klinički dokazi dijete s niskim udjelom FODMAP-a i područja primjene
Posljednjih godina objavljeni su rezultati istraživanja koji su pokazli da ishrana s niskim udjelom FODMAP-a može ublažiti simptome kod pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva [2]. Pored nekih retrospektivnih i nekontrolisanih studija, postoje i randomizirana kontrolirana ispitivanja čiji rezultati pokazuju da dijeta s niskim udjelom FODMAP-a može biti korisna za pacijente sa sindromom iritabilnog crijeva [8-10]. Ong i dr. [8] su u svojoj randomiziranoj kontroliranoj studiji uporedili uticaj ishrane s visokim udjelom FODMAP-a s prehranom s niskim udjelom FODMAP-a (50 g naspram 9 g fermentabilnih ugljikohidrata dnevno). Ispitanici su primali standardizirane obroke tokom četverodnevne dijete. Pacijenti sa sindromom iritabilnog crijeva patili su od pojačanih gastrointestinalnih simptoma i osjećali su se tromo na prehrani bogatoj FODMAP-om [8].
U drugoj randomiziranoj kontroliranoj studiji s unakrsnim dizajnom, svi simptomi (bol, nadutost, flatulencija) kod pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva značajno su se smanjili na dijeti s niskim udjelom FOD-MAP-a u poređenju s tipičnom australijskom i prethodno uobičajenom dijetom [9]. I ovdje su ispitanici primali standardizirane obroke [9]. Obje studije ne odražavaju stvarne promjene u životu koje se javljaju kod pacijenata na tako restriktivnoj dijeti. U trećoj randomiziranoj kontroliranoj studiji, koju su proveli Staudacher i saradnici. [10], ispitanici sa sindromom iritabilnog crijeva dobili su savjete o prehrani u vezi s prehranom s niskim udjelom FODMAP-a. Kod 68% ispitanika koji su primili savjete o prehrani, došlo je do olakšanja simptoma nakon 4 sedmice dijete, dok je u kontrolnoj grupi na uobičajenoj dijeti samo 23% pacijenata osjetilo olakšanje.
Sveukupno, podaci dostupni do danas pokazuju da otprilike 70% pacijenata koji se pridržavaju dijete steknu značajna poboljšanja u pogledu nadutosti, gasova, bolova u trbuhu, iznenadne potrebe za pražnjenjem crijeva i promjena u konzistenciji stolice [2]. U Velikoj Britaniji, dijeta s niskim udjelom FODMAP-a već je uključena u smjernice za sindrom iritabilnog crijeva [11]. Postoje dokazi da je dijeta učinkovita ne samo kod pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva, već i kod pacijenata s kroničnim upalnim bolestima crijeva [1].
[1] Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gas- troenterol Hepatol 2010; 25: 252 – 258
[2] Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC et al. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 256 – 266
[3] Marcason W. What is the FODMAP diet? J Acad Nutr Diet 2012; 112: 1696
[4] Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice - -myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93 – 103
[5] Jones HF, Butler RN, Brooks DA. Intestinal fructose transport and malab- sorption in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2011; 300: G202 – 206
[6] Rumessen JJ, Gudmand-Høyer E. Absorption capacity of fructose in healthy adults. Comparison with sucrose and its constituent mono- saccharides. Gut 1986; 27: 1161 – 1168
[7] Yao CK, TanHL,vanLangenbergDRetal.Dietarysorbitolandmannitol: food content and distinct absorption patterns between healthy indi- viduals and patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2014; 27 (Suppl. 02): 263 – 275
[8] Ong DK, MitchellSB,BarrettJSetal.Manipulationofdietaryshortchain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1366 – 1373
[9] Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014; 146: 67 – 75.e5
[10] Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable carbohy- drate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142: 1510 – 1518
[11] McKenzie YA, Alder A, Anderson W et al. Gastroenterology Specialist Group of the British Dietetic Association. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012; 25: 260 – 274
[12] Maissen S, Kiss C. FODMAP-Konzept: Praktische Umsetzung und Fall- beispiele. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2013; 03: 18–24
[13] MONASH University – Medicine, Nursing and Health Sciences. http:// www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/low-high.html [Stand: 21.08.2014]
[14] Hebestreit K, Bischoff SC. Das FODMAP-Konzept: Konkrete ... Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: 54–57
U stručnoj literaturi trenutno se spominju dva mehanizma odgovorna za navedene simptome: osmotska aktivnost neapsorbiranih ugljikohidrata u gastrointestinalnom traktu, kao i procesi fermentacije ugljikohidrata crijevnim bakterijama u debelom crijevu i njihovom sintezom gasova [2]. Posljedice su bol u abdomenu, nadutost i proljevi [1,2).
S tim u vezi, razvijena je Low - FODMAP dijeta u Australiji na Univerzitetu Monash u Melburnu. Djelotvornost koncepta dokazana je u raznim znanstvenim istraživanjima i posljednjih je godina postala sve važnija u savjetovanju o ishrani pacijenata s nespecifičnim gastrointestinalnim tegobama.
Gdje se nalaze FODMAP - ovi?
FODMAP-ovi uključuju fermentabilne oligo-, di- i monosaharide, kao i poliole. Oligosaharidi su fruktani i galakto - oligosaharidi [3]. Ovi oligosaharidi su neprobavljivi za ljude, jer ljudskom tijelu nedostaju enzimi za razgradnju glikozidnih veza [3]. Fruktani su linearni ili razgranati polimeri fruktoze i prirodno skladište ugljikohidrata u raznom povrću i voću, poput luka, bijelog luka, artičoka i banana. Fruktani se također nalaze u pšenici, koja je glavni izvor fruktana u ishrani, kao i u drugim žitaricama. Osim toga, inulin i frukto - oligosaharidi često se dodaju hrani kao dodaci prehrani (fruktan) zbog njihovog prebiotičkog dejstva [1]. Galakto - oligosaharidi se sastoje od monomera galaktoze s terminalnim glukoznim krajem. Nalaze se uglavnom u majčinom mlijeku, grahu i drugim mahunarkama, kao i u određenim orašastim plodovima i sjemenkama [2].
Kod otprilike 70% populacije dolazi do smanjene aktivnosti enzima laktaze nakon prvih mjeseci života, a posljedično tome zbog niskog kapaciteta apsorpcije mliječnog šećera može se razviti intolerancija na količinu manju od 4 g laktoze (mliječni šećer) i uzrokovati gastrointestinalne simptome [4]. Laktoza se nalazi u životinjskom mlijeku poput kravljeg i kozjeg mlijeka i proizvodima od njega, ali se često dodaje i hrani radi poboljšanja okusa i teksture [2, 3]. Laktoza se smatra FODMAP-om samo ako je njen apsorpcijski kapacitet smanjen zbog niske aktivnosti enzima. Osobe s dovoljnom aktivnošću laktaze ne moraju izbjegavati laktozu na dijeti s niskim udjelom FODMAP-a [3]. Na aktivnost laktaze utječu različiti faktori, poput genetike, etničkog porijekla i gastrointestinalnih bolesti [3]. Malapsorpcija laktoze može se dijagnosticirati pomoću H2 testa daha [1].
Fruktoza je monosaharid, nalazi se prirodno u mnogom voću i medu i apsorbira se u tijelu putem dva transportna mehanizma kroz tanko crijevo [1]. Transportni mehanizam specifičan za fruktozu GLUT5 ima ograničen kapacitet apsorpcije i prenosi fruktozu u slobodnom obliku olakšanom difuzijom kroz crijevni epitel [5]. Kada je u lumenu tankog crijeva prisutna glukoza uz fruktozu, fruktoza se apsorbira putem GLUT2 transportnog mehanizma [5]. Ovaj heksozni transportni oblik prenosi glukozu i fruktozu zajedno kroz crijevni epitel, a to zahtijeva ravnotežu između glukoze i fruktoze za optimalnu apsorpciju [5]. Između 30 i 60% ljudi pati od malapsorpcije fruktoze i reaguje na velike količine fruktoze gastrointestinalnim tegobama [6].
Polioli su šećerni alkoholi (npr. sorbitol, manitol, ksilitol) koji se uglavnom nalaze u raznim dijetalnim i namirnicama bez šećera [1]. Apsorbiraju se u tankom crijevu pasivnom difuzijom. Brzina apsorpcije ovisi o veličini molekule, veličini pora tankog crijeva, organskim poremećajima i vremenu zadržavanja himusa (djelimično svarena hrana s probavnim sokovima) u tankom crijevu [2]. Prema literaturi, 60 – 70% opće populacije ima malapsorpciju nakon unosa od 10 g sorbitola [7]. Polioli se također prirodno javljaju u određenom voću i povrću poput breskvi, šljiva, gljiva i karfiola [3].
Klinički dokazi dijete s niskim udjelom FODMAP-a i područja primjene
Posljednjih godina objavljeni su rezultati istraživanja koji su pokazli da ishrana s niskim udjelom FODMAP-a može ublažiti simptome kod pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva [2]. Pored nekih retrospektivnih i nekontrolisanih studija, postoje i randomizirana kontrolirana ispitivanja čiji rezultati pokazuju da dijeta s niskim udjelom FODMAP-a može biti korisna za pacijente sa sindromom iritabilnog crijeva [8-10]. Ong i dr. [8] su u svojoj randomiziranoj kontroliranoj studiji uporedili uticaj ishrane s visokim udjelom FODMAP-a s prehranom s niskim udjelom FODMAP-a (50 g naspram 9 g fermentabilnih ugljikohidrata dnevno). Ispitanici su primali standardizirane obroke tokom četverodnevne dijete. Pacijenti sa sindromom iritabilnog crijeva patili su od pojačanih gastrointestinalnih simptoma i osjećali su se tromo na prehrani bogatoj FODMAP-om [8].
U drugoj randomiziranoj kontroliranoj studiji s unakrsnim dizajnom, svi simptomi (bol, nadutost, flatulencija) kod pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva značajno su se smanjili na dijeti s niskim udjelom FOD-MAP-a u poređenju s tipičnom australijskom i prethodno uobičajenom dijetom [9]. I ovdje su ispitanici primali standardizirane obroke [9]. Obje studije ne odražavaju stvarne promjene u životu koje se javljaju kod pacijenata na tako restriktivnoj dijeti. U trećoj randomiziranoj kontroliranoj studiji, koju su proveli Staudacher i saradnici. [10], ispitanici sa sindromom iritabilnog crijeva dobili su savjete o prehrani u vezi s prehranom s niskim udjelom FODMAP-a. Kod 68% ispitanika koji su primili savjete o prehrani, došlo je do olakšanja simptoma nakon 4 sedmice dijete, dok je u kontrolnoj grupi na uobičajenoj dijeti samo 23% pacijenata osjetilo olakšanje.
Sveukupno, podaci dostupni do danas pokazuju da otprilike 70% pacijenata koji se pridržavaju dijete steknu značajna poboljšanja u pogledu nadutosti, gasova, bolova u trbuhu, iznenadne potrebe za pražnjenjem crijeva i promjena u konzistenciji stolice [2]. U Velikoj Britaniji, dijeta s niskim udjelom FODMAP-a već je uključena u smjernice za sindrom iritabilnog crijeva [11]. Postoje dokazi da je dijeta učinkovita ne samo kod pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva, već i kod pacijenata s kroničnim upalnim bolestima crijeva [1].
[1] Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gas- troenterol Hepatol 2010; 25: 252 – 258
[2] Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC et al. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 256 – 266
[3] Marcason W. What is the FODMAP diet? J Acad Nutr Diet 2012; 112: 1696
[4] Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice - -myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93 – 103
[5] Jones HF, Butler RN, Brooks DA. Intestinal fructose transport and malab- sorption in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2011; 300: G202 – 206
[6] Rumessen JJ, Gudmand-Høyer E. Absorption capacity of fructose in healthy adults. Comparison with sucrose and its constituent mono- saccharides. Gut 1986; 27: 1161 – 1168
[7] Yao CK, TanHL,vanLangenbergDRetal.Dietarysorbitolandmannitol: food content and distinct absorption patterns between healthy indi- viduals and patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2014; 27 (Suppl. 02): 263 – 275
[8] Ong DK, MitchellSB,BarrettJSetal.Manipulationofdietaryshortchain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1366 – 1373
[9] Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014; 146: 67 – 75.e5
[10] Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable carbohy- drate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142: 1510 – 1518
[11] McKenzie YA, Alder A, Anderson W et al. Gastroenterology Specialist Group of the British Dietetic Association. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012; 25: 260 – 274
[12] Maissen S, Kiss C. FODMAP-Konzept: Praktische Umsetzung und Fall- beispiele. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2013; 03: 18–24
[13] MONASH University – Medicine, Nursing and Health Sciences. http:// www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/low-high.html [Stand: 21.08.2014]
[14] Hebestreit K, Bischoff SC. Das FODMAP-Konzept: Konkrete ... Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: 54–57
